导读： 今天跟着丛春雨先生和刘吉善先生学习黄褐斑的治疗经验。
01
丛春雨先生诊治黄褐斑的经验
一、黄褐斑是脏腑、气血、冲任失调的主要表现形式之一
丛老认为黄褐斑的产生和人体脏腑失衡，气血郁滞，冲任失调密切相关，是全身疾病的外在反映，必然伴有经、带、胎、产等方面的异常，而且与肝、脾、肾三脏的功能失调关系最为密切。
情志所伤： 凡情志失调，导致肝气郁结，肝失条达，郁火化热，灼伤阴血，致使颜面气血不和，气滞血瘀，络脉瘀滞而引起面部黄褐斑，多伴有月经先后无定期，经量过少或稀，经色紫暗或黑，甚则闭经、痛经。
劳伤脾土： 凡饮食不节，过食肥甘厚味而引起脾胃受损，失于健运，气血亏虚，不能上荣于面；或痰饮渍脏，气血不调，致生黑斑；或食积化热，滞于肝脾脉络，阻塞于面部而生黄褐斑。多伴有月经后期、量少、带下等症。
肾经受损： 凡房劳过度，或醉以入房，或烟酒失度，致肾水不足，阴液不能上荣，虚火上熏于面，燥结成斑。
此类多伴有五心烦热，盗汗，月经先期，量少色枯，带下黄稠等。还有肾阳不足，不能温养经脉，寒凝血滞而致黄褐斑，一般为斑色黯黑，伴有月经后期，量少色淡，带下量多，色白质清。若产后或更年期黄褐斑多与肾精亏耗有密切的关系。
二、诊治黄褐斑，强调六辨
丛老对黄褐斑除寒、热、虚、实等全身辨证外，更强调六辨。
辨年龄： 若患者为青春期妇女，因其肾气初盛，天癸始至，则发病多为肾虚，常易挟风、挟痰、挟寒；若患者为生育期妇女，因其调理不当，七情过度，常集虚、瘀、郁为一体；若患者为更年期妇女，因其肾气渐衰，脾胃虚弱，阴阳失调，常致相火、虚寒合而为病。
正如丛老常说：妇女一生各阶段， 青春发病易伤肾，育龄中年易伤肝，老年渐亏伤脾胃。
辨病程： 病程短者，以瘀为主，瘀化则斑易消；病程长者，以虚为主，施补而病乃愈。
辨经带： 经、产为妇女之生理特点，临床所见患者除面部有黄褐斑外，常可伴有月经不调、痛经、闭经、不孕、带下等。因此需细究经、产，灵活辨证施治。
辨兼夹： 即患者之兼见症状，以明所现之黄褐斑与兼见症之先后标本。
辨部位： 丛老师据《素问·刺热篇》将面部黄褐斑所现部位与五脏划分为 左颊为肝，右颊为肺，额为心，颏为肾，鼻为脾 ，并认为 黄褐斑显现于眼眶周围属肾虚，出现于上唇属瘀阻胞宫。
辨色形： 若以浅褐色至深褐色斑片为主，大小不等，匡廓易辨，边缘不整，状如地图或蝴蝶，多属肝脾不和；若以灰褐色斑片为主，形如蝴蝶，境界模糊，其色自边缘向中心逐渐加深，多属脾虚；若以黑褐色斑片为主，形状不规则，匡廓鲜明，则多属肾虚。
三、黄褐斑的治疗
丛老对于黄褐斑的治疗，以调节脏腑、气血、冲任为主，以经、带、胎、产立法，选方恰当，用药灵活。
肾阴亏虚者，方选滋阴益肾消斑汤： 生地、生山药、菟丝子各15g，山茱萸、茯苓、蒺藜各10g，粉丹皮、枸杞子各12g，泽泻、黄柏、女贞子、旱莲草各9g，白芷4.5g。
肾阳亏虚者，方选温阳补肾消斑汤： 熟地、枸杞子各12g，炒山药、鹿角霜各15g，淫羊藿、巴戟肉、菟丝子各30g，仙茅、黄柏各10g，炮附子（先煎）、白芷各4.5g，蒺藜9g。
肝脾不和者，方选舒肝活脾消斑汤： 柴胡、杭白芍各12g，薄荷（后下）、炙甘草各6g，当归、茯苓各10g，土炒白术、益母草各15g，醋香附、橘叶、蒺藜各9g，白芷4.5g。
劳伤脾土者，方选温阳运脾化斑汤： 半夏、醋香附各9g，橘红、茯苓各12g，苍术10g，薏苡仁30g，炒山药、白术、党参各15g，白芷4.5g，生姜3片，桂枝6g，白通草1g。
丛老对以妇科病症为主兼有面部黄褐斑的患者，也常选用一些经典方加减治疗。
如以白带异常为主者，常以完带汤为主加减；以月经不调为主者，常以桃红四物汤为基础方加减；以血热为主者，常用犀角地黄汤为基础方加减。
有肝郁者，常用醋香附、麸炒台乌药、醋青皮、盐小茴香、凌霄花、玫瑰花、合欢花、蒺藜等；有宫寒者，常选盐吴茱萸、盐炒菟丝子、盐炒黄柏、鹿角霜等。
02
刘吉善先生诊治黄褐斑的经验
一、病因病机
刘老认为，本病发病与肝、脾、肾三脏功能失调，气血失和有关。主要表现在以下各个方面。
肝郁： 《医宗金鉴》指出：“黧黑、面尘，源于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”。
《医宗金鉴·删补名医方论》云：“盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。故发于上则头眩耳鸣，或为目赤；发于中则胸满胁痛，或作吞酸；发于下则少腹痛疝，或溲溺不利；发于外则寒热往来，似疟非疟。凡此诸症，何莫非肝郁之象乎？”
《素问》亦强调“女子以肝为先天”，有很多年轻的黄褐斑患者，或是单位骨干力量，或由工作紧张，心理压力大，精神抑郁，情志不畅，急躁易怒等，导致肝气郁结，而形成肝郁体质。
肝失条达，郁而化热，灼伤阴血，血行不畅，可使颜面气血失和，滞而为瘀，反映于面部而成本病。
此型患者大多表现为烦躁易怒，失眠多梦，焦虑或抑郁，或月经不调，少腹胀痛，或头痛目涩，或颊赤口干，或小便涩痛，或自汗盗汗，或肢体疼痛。舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦虚数。
肝肾阴虚： 《外科正宗》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华面，以致火燥结成斑黑，色佳不泽”。
此类患者由于烦劳过度导致阴血暗耗，肝皆不足，精血不能上承，颜面失养成斑。
临床多表现为阴虚火旺证象。症见腰膝酸软，眩晕耳鸣，两颧潮红，五心燥热，舌红少苔或舌燥津伤，脉象细弱或虚弦等。
同时，由于肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，肝肾阴血亏虚，则肝体失养，疏泄失常，则易伴肝郁之证。
外邪侵袭： 此类患者多表现为皮肤瘙痒、发红、脱屑，色斑位置多表浅，舌尖红，脉象数或浮数。
《诸病源候论》说：“面黑者，腠理受风致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑斑”。
现代女性感受外邪最常见的原因就是使用了含有剥脱剂、铅汞、激素类化妆品，或日光暴晒，或春季易受风邪，如花粉过敏等外邪引起。
湿浊内蕴： 女子经期或经期前后易受风邪外袭，或过食生冷，或素体脾虚易酿生湿热而致本病。
此类患者每多皮肤油腻，痤疹起伏，或咽部黏腻不爽或有带下病，或渴不欲饮或不渴，或身重肢倦或胸闷不饥，舌淡，苔白腻，脉象弦细或濡。
与《诸病源候论》所云：“面黑者，或脏腑有痰饮，令气血不调，或涩或浊，致生黑。五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里。湿浊渍脏，则外显于表，痰湿聚于上焦，则额、眉心黑；痰湿困于中焦，则鼻翼黑；痰湿停于下焦，则唇周、下颌黑”相似。
二、疏肝理气法
疏肝理气为刘老治疗黄褐斑的第一要法。
临床常用 丹温方加味 ：柴胡10g，茯苓、白芍、益母草各20g，甘草6g，白术、当归、丹皮、炒栀子、陈皮、法半夏、枳壳、竹茹、柿子叶、冬瓜子各15g。
伴有失眠多梦者，加酸枣仁、延胡索、葶苈子、王不留行以疏通气血，调津和液。组方既根除了病因，又治疗了变证。因药性偏燥，实证用之，每奏奇效。
三、滋水涵木法
刘老常用 一贯煎加味 以滋养肝肾，使肝体得养，肝气得舒，气血畅达，面黯得除。
药用北沙参、麦冬、当归、瓜蒌仁各15g，生地、枸杞子、石斛、白芍各20g，川楝子、乌药各6g，薤白10g，百合30g。
刘老在一贯煎方中加用瓜蒌仁、薤白、乌药理气化痰，又恐香燥破气之品，伤及阴血，故加百合、石斛、白芍、百合滋阴润燥，用石斛助沙参、麦冬润养肺胃，用白芍助当归、枸杞子养血柔肝。
全方重在滋阴，即可行无形之气，又可祛有形之痰。诸药合用，使虚损得以补，实邪得以除，从而达到脏腑得安，气血调和，色斑得除。
四、祛风养血法
“祛风当养血，血行风自灭”。
刘老治疗外邪侵袭引起的色斑，常用 荆防方 ，既体现了治风与治血双管齐下治疗原则，又使血行风灭，肌肤得养，面黯得除。
药用荆芥10g，防风12g，白芷、天花粉、麦冬、赤芍各15g，升麻9g，生地20g，甘草6g。
方中天花粉、生地、麦冬清热生津润肺燥；赤芍清热凉血，活血散瘀；赤芍配天花粉、生地、麦冬使血热得清，血瘀得行，津液得生，阴血得补；
荆芥、防风相须为用，为祛风解表的常用组合，无论风寒、风热或寒热不明者，均可使用； 白芷善祛皮肤游走之风，治周身寒湿疼痛；升麻散火郁，解火毒，引诸药直达病所。全方合用，则气血调和，诸症自去。
五、利湿化浊法
《诸病源候论》曰：“若皮肤受风，外治则瘥，腑脏有饮，内疗方愈也”。
刘老常用 三仁汤加减 治疗内有痰湿，外受风邪的黄褐斑患者，每多奏效。尤其适用于产后、经期或有妇科炎症的黄褐斑患者。
药用杏仁、法半夏各15g，白蔻仁、厚朴、通草、竹叶各6g，薏苡仁、滑石各18g。
三仁汤出自《温病条辨》，用于湿温初起及暑温挟湿之湿重于热证。
方中杏仁宣利上焦肺气，使气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，可行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，使三焦分消为君药。
另以滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，助君药利湿清热为臣药。法半夏、厚朴行气化湿，散结除满，为佐药。
综观全方配伍特点有宣上、畅中、渗下之功。
临床用时还常在方中加减黄芩、猪苓、茯苓皮、枇杷叶、川贝母、败酱草、白花蛇舌草等除湿邪之品，以加强色素尽快消除。
同时，还善于博采现代医学研究成果，取蚕茧、土茯苓等药，辨证用之。