尊敬的大病救助管理部门:
我是某市市民李某某,自小就患有先天性心脏病,多年的治疗和手术增加了家庭的负担。近期,我的病情加重,医生建议进行心脏移植手术,手术费用高达100万元,我和家人面临极大的经济压力,希望贵部门给予我大病救助。
第一部分:病历资料及医疗费用
1.病历资料:笔者持有本市某三甲医院出具的心脏移植手术建议书、住院记录以及诊断证明。
2.医疗费用:手术总费用为100万元,已购买50万元商业医疗保险,因此申请大病救助50万元。
第二部分:家庭经济状况
1.家庭收入:我和妻子均是普通工薪阶层,月收入约为1万元;
2.家庭负担:除了我的病情外,妻子还要供养父母。我和妻子已经尽了最大努力,但仍然难以承担这笔巨额医疗费用。
第三部分:其他申请材料
1.身份证、户口本原件及复印件;
2.购买商业保险合同/保单证明;
3.社保卡原件及复印件;
4.医药费用发票;
5.住院病历记录。
第四部分:个人身体状况
1.我的先天性心脏病已经影响了我的身体健康多年,这次手术是保命的关键,手术后能够得到健康的身体;
2.身体状况不佳给我们家庭带来了巨大心理压力,降低了质量生活;
3.一旦得到救助,我将感激不尽、珍惜生命,并尽可能回馈社会。
总结
感谢贵部门对本申请的关注和支持,期待得到您们的认可和支持,谢谢!