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大病救助申请书(大病救助申请书范文(完整版))

导读 尊敬的大病救助管理部门:
我是某市市民李某某,自小就患有先天性心脏病,多年的治疗和手术增加了家庭的负担。近期,我的病情加重,医生建议进行心脏移植手术,手术费用高达100万元,我和
2023-06-17T19:03:46

尊敬的大病救助管理部门:

我是某市市民李某某,自小就患有先天性心脏病,多年的治疗和手术增加了家庭的负担。近期,我的病情加重,医生建议进行心脏移植手术,手术费用高达100万元,我和家人面临极大的经济压力,希望贵部门给予我大病救助。

第一部分:病历资料及医疗费用

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1.病历资料:笔者持有本市某三甲医院出具的心脏移植手术建议书、住院记录以及诊断证明。

2.医疗费用:手术总费用为100万元,已购买50万元商业医疗保险,因此申请大病救助50万元。

第二部分:家庭经济状况

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1.家庭收入:我和妻子均是普通工薪阶层,月收入约为1万元;

2.家庭负担:除了我的病情外,妻子还要供养父母。我和妻子已经尽了最大努力,但仍然难以承担这笔巨额医疗费用。

第三部分:其他申请材料

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1.身份证、户口本原件及复印件;

2.购买商业保险合同/保单证明;

3.社保卡原件及复印件;

4.医药费用发票;

5.住院病历记录。

第四部分:个人身体状况

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1.我的先天性心脏病已经影响了我的身体健康多年,这次手术是保命的关键,手术后能够得到健康的身体;

2.身体状况不佳给我们家庭带来了巨大心理压力,降低了质量生活;

3.一旦得到救助,我将感激不尽、珍惜生命,并尽可能回馈社会。

总结

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感谢贵部门对本申请的关注和支持,期待得到您们的认可和支持,谢谢!

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